Wat is een Aneurysma

Inleiding

Onder een aneurysma in de hersenen wordt verstaan een uitstulping van de wand van een hersenslagader. Het aneurysma bevindt zich vrijwel altijd op de splitsing van twee slagaders, meestal aan de onderkant van de hersenen of hersenstam. Het kan het beste worden vergeleken met een fietsband waarbij er een gat in de buitenband zit en op die plaats de binnenband naar buiten puilt. Deze uitpuiling (of uitstulping) noemt men een aneurysma.

Oorzaak

Verondersteld wordt dat een aneurysma van de hersenslagaders ontstaat uit een aangeboren zwakke plek van de vaatwand, maar daarover bestaat nog onvoldoende zekerheid. Aangeboren betekent dat de afwijking tijdens de ontwikkeling (dus voor de geboorte) ontstaan is. Dat betekent dus niet dat het erfelijk is. Wel zijn er families waarbij aneurysmata vaker dan normaal voorkomen, en bovendien bestaan er een paar zeldzame erfelijke ziekten waarbij vaker dan normaal aneurysmata van de hersenen optreden. In zeldzame gevallen ontstaat een aneurysma door een infectie van de vaatwand bijvoorbeeld als een pati�nt een (bacteri�le) bloedvergiftiging heeft. Een ander zeldzaam aneurysma ontstaat soms door de veranderde bloedstroming bij een arterio-veneuze vaatmisvorming .

Verschijnselen

Meestal manifesteert een hersen aneurysma zich door middel van een hersenbloeding. Door de druk in de slagader kan een aneurysma groter worden en de wand dunner, zodat er een scheurtje in komt en er uiteindelijk een hersenbloeding ontstaat. Een bloeding uit een aneurysma treedt meestal op tussen de hersenvliezen, en noemt men een subarachno�dale bloeding. Dat komt doordat een hersen aneurysma meestal op ��n van de grotere hersenslagaders zit, aan de buitenzijde van de hersenen, in het spinnewebsvlies (de arachnoidea). Meestal merkt de pati�nt op het moment van bloeding acute hoofdpijn en nekpijn, waarbij bovendien bewusteloosheid kan optreden. Vaak is er ook misselijkheid en moet men overgeven. Soms treden er ook epileptische trekkingen van de ledematen op of zijn er acute verlammingsverschijnselen. Wanneer een aneurysma is gebarsten komt er bloed rondom de hersenen terecht, dat zich verspreidt onder/tussen het spinnewebsvlies. De stollingseigenschappen van het bloed zullen ervoor moeten zorgen dat het lekje in het aneurysma dicht stolt en de bloeding stopt. Dat lukt lang niet bij iedere pati�nt, en dat is de reden dat een bloeding uit een hersen aneurysma zo gevaarlijk is. Naar schatting de helft van alle pati�nten met een bloeding uit een aneurysma in de hersenen overlijdt. Van de pati�nten die in het ziekenhuis worden opgenomen kan de neurologische conditie erg verschillen, met in het gunstigste geval alleen hoofdpijn en nekpijn, en in het ergste geval diepe bewusteloosheid (coma). De meeste bloedingen uit een hersen aneurysma treden op in de leeftijdsgroep van 40 tot 60 jaar, en vaker bij vrouwen dan bij mannen. Hoge bloeddruk en roken vergroten de kans op een hersenbloeding uit een aneurysma.

Er zijn ook hersen aneurysma�s die niet bloeden, maar doordat ze groter en groter worden toch neurologische uitvals- of prikkelingsverschijnselen kunnen veroorzaken. Dat komt dan doordat ze als een gezwel tegen de hersenen, hersenstam of hersenzenuwen aandrukken.

Weer een andere mogelijkheid is dat er in een (groot) aneurysma bloedstolsels worden gevormd, zonder dat daarbij het hele aneurysma wordt gevuld. In dat geval is dus een gedeelte van het aneurysma gevuld met (stromend) bloed, en een gedeelte met een bloeedstolsel. Door het langsstromende bloed kunnen stukjes stolsel worden losgewoeld en met de bloedstroom worden meegenomen, totdat ze ergens in de hersenvaten blijven steken. Daardoor treedt dan afsluiting van dat bloedvat op, en kan een herseninfarct ontstaan, wat kan leiden tot een verlamming of spraakstoornis. Soms veroorzaken de stolseltjes een tijdelijke afsluiting, waardoor er voorbijgaand (volledig herstellende) neurologische stoornissen kunnen optreden. Dit noemt men dan een TIA (transient ischemic attack, oftewel: voorbijgaande aanval van onvoldoende bloedtoevoer).

Het stellen van de diagnose

De diagnose hersen aneurysma kan op verschillende manieren worden gesteld. Wanneer een pati�nt in het ziekenhuis wordt opgenomen omdat wordt vermoed dat er een hersenbloeding is opgetreden zal vrijwel altijd eerst een CT-scan (Computer Tomografie) van de hersenen worden gemaakt. Aan de hand van die foto kan in de meeste gevallen worden gezien wat voor een soort hersenbloeding is opgetreden. Soms is er niets bijzonders te zien, en zal de volgende dag (minstens 24 uur na het optreden van de klachten (meestal acute hoofdpijn)) een ruggenprik worden gedaan. Via deze ruggenprik kan met hersenvocht afnemen, waarin in het geval van een subarachno�dale bloeding bloed kan worden aangetoond (meestal is het hersenvocht dan helderrood).

Wanneer aan de hand van de CT-scan of de ruggenprik de diagnose "subarachno�dale bloeding" is gesteld zal een vaatonderzoek moeten worden verricht, zodat kan worden bekeken of er sprake is van een aneurysma.

Dat vaatonderzoek kan op drie manieren worden gedaan:

1. Angiografie.
Hierbij wordt via een slangetje dat in de liesslagader wordt opgeschoven (meestal onder plaatselijke verdoving) contrast in het vaatstelsel van de pati�nt gespoten, waardoor het mogelijk is om met behulp van R�ntgen foto's de hersenvaten af te beelden. Op die manier kan een uitstulping van een hersenslagader worden opgespoord. Het angiografie onderzoek van de hersenen is op dit moment nog steeds de meest betrouwbare methode om hersen aneurysma�s mee te onderzoeken. Een nieuwe techniek is de 3D angiografie waarmee driedimensionale afbeeldingen van de bloedvaten kunnen worden gemaakt.

2. Computer Tomografie Angiografie (CTA).
De CTA is een nieuwe techniek, waarbij met behulp van een speciale (spiraal-)CT-scan, nadat aan de dunne dwarsdoorsnede foto's van de hersenen worden gemaakt. reconstructie van de hersenvaten gemaakt, waarop dan eventuele uitstulpingen kunnen worden aangetoond. Dit onderzoek heeft als voordeel boven de angiografie dat het tegelijkertijd met de hersen-CT-scan kan worden gemaakt, het onderzoek weinig tijd kost, en er geen katheters in de liesslagader hoeven te worden ingebracht (minder belastend voor de pati�nt). Nadeel is dat bij het CTA-onderzoek kleine aneurysma�s soms niet worden ontdekt. Daarnaast is de apparatuur duur en in de meeste ziekenhuizen (nog) niet beschikbaar.

3. Magnetische Resonantie Angiografie (MRA).
De MRA is een nieuwe techniek waarbij met behulp van de magneet scanner (MRI-apparaat), dus zonder gebruik van R�ntgenstraling, foto's van de hersenvaten kunnen worden gemaakt. Nadeel is dat de pati�nt langere tijd (ongeveer 20 minuten), stil moet kunnen blijven liggen. Bij iemand die misselijk is, heftige hoofdpijn en nekpijn heeft, en als soms sprake is van bewusteloosheid of ernstige onrust, is een dergelijk onderzoek niet zonder meer uit te voeren. Bovendien is het met de meerderheid van de magneetscanners nog niet mogelijk om de hoge kwaliteit van het "gewone" hersen angiogram (zie hierboven) te evenaren met deze techniek. Voor routinematige controle of screening is de MRA echter zeer geschikt.

Behandeling van het hersen aneurysma

Behandeling van een hersen aneurysma is niet altijd noodzakelijk. In bepaalde gevallen (met name wanneer de behandeling van het aneurysma ten koste zou gaan van belangrijke hersenfuncties) is behandeling zelfs niet wenselijk.
Er zijn verschillende factoren die een rol spelen bij de beslissing om al dan niet over te gaan tot behandeling van een hersen aneurysma, en bovendien zijn deze ook van invloed op de keuze voor het moment waarop zal worden behandeld. Onder andere zijn dat de gezondheidstoestand en conditie van de pati�nt, diens leeftijd, de plaats van het aneurysma, de grootte van het aneurysma, de potenti�le risico's van de behandeling, en uiteraard ook de wensen van de pati�nt. Aangezien de meeste hersen aneurysma�s zich presenteren door middel van een hersenbloeding, is de behandeling vaak gericht op het voorkomen van een volgende bloeding. Vandaar dat er in de meeste gevallen naar wordt gestreefd om over te gaan tot afsluiting van het aneurysma (meestal binnen drie dagen na de bloeding, soms echter pas veel later). Dat kan op verschillende manieren worden gedaan:

1. Directe aneurysma afsluiting: